فرم هوشمند غربالگری سرطان ناطرس
اطلاعات خود را با دقت وارد کنید
مرحله 1 از ?
اطلاعات فردی - مرحله 1
نام
*
نام خانوادگی
*
کد ملی
*
تاریخ تولد
*
جنسیت
*
انتخاب کنید
مرد
زن
شماره شناسنامه
*
نام پدر
*
تصویر خود
مشخصات ارتباطی - مرحله 1
آدرس
*
کد پستی
*
تلفن ثابت
موبایل به نام فرد
*
موبایل آشنا
*
آدرس محل کار
*
انتخاب استان و شهر محل زندگی
*
انتخاب استان
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگیلویه و بویراحمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
ابتدا استان را انتخاب کنید
سوالات غربالگری - مرحله 1
آیا تا به حال سرطان پستان یا سرطان تخمدان برای شما تشخیص داده شده است؟
*
بله
خیر
آیا یکی از خویشاوندان درجه یک(مادر، خواهر، دختر) شما سرطان پستان در سن زیر ۵۰ سال داشته است؟
*
بله
خیر
آیا بیش از یک نفر از خویشاوندان درجه یک یا دو )مادر، خواهر، دختر، خاله، عمه، مادربزرگ( به سرطان پستان یا تخمدان مبتال بوده اند؟
*
بله
خیر
اگر بلی چه تعداد؟
آیا در خانواده شما جهش ژنی 1BRCA یا 2BRCA یا سایر سندرمهای ارثی مربوط به سرطان پستان/تخمدان )مثل سندرم لی-فرومنی، PTENو ...( شناخته شده است؟
*
بله
خیر
سن اولین قاعدگی شما کمتر از ۱۲ سال بوده است؟
*
بله
خیر
اگر بله، سن یائسگی باالتر از ۵۵ سال بوده است؟
بله
خیر
آیا یائسه هستید؟
*
بله
خیر
آیا زایمان نداشته اید یا اولین زایمان شما بعد از ۳۰ سالگی بوده است؟
*
بله
خیر
آیا سابقه بیوپسی پستان با یافته آتیپیک مانند(ADH ، ALH،LCIS) دارید؟
*
بله
خیر
آیا سابقه رادیوتراپی ناحیه قفسه سیتع قبل از 30 سالگی (مثلا برای لنفوم) داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا مصرف طوالنی مدت هورمونهای ترکیبی استروژن-پروژسترون بعد از یائسگی داشتهاید؟ )
*
بله
خیر
BMI .فعلی شما باالتر از ۳۰ است؟ )بله/خیر یا محاسبه خودکار از وزن/قد( فقط در افراد یاِسه پرسیده شود
بله
خیر
آیا ماموگرافی منظم طبق سن مثلا از 40 سالگی به بعد هر 1-2 سال انجام می دهید؟
*
بله
خیر
اگر بله تاریخ اخرین ماموگرافی
یا تاکنون رابطه جنسی داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا شریک های جنسی متعدد دارید یا در گذشته داشته اید؟
*
بله
خیر
سن اولین رابطه جنسی زیر ۱۷ سال بوده است؟
*
بله
خیر
آیا شریک های جنسی متعدد دارید یا در گذشته داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا شریک جنسی شما شریک های متعدد دارد/داشته است؟
*
بله
خیر
آیا تا به حال تست پاپ اسمیر یا HPV انجام دادهاید؟
*
بله
خیر
تاریخ آخرین پاپ اسمیر / HPV شما چه زمانی بوده است؟ (کمتر از ۳ سال، ۳–۵ سال، بیشتر از ۵ سال یا هرگز )
*
بله
خیر
آیا نتیجه هر تست قبلی پاپ اسمیر غیرطبیعی( مثلUS-ASC ، LSIL، HSIL ) بوده است؟
*
بله
خیر
آیا سابقه 2CIN یا 3CIN یا سرطان سرویکس در گذشته دارید؟
بله
خیر
آیا تست HPV پرخطر (HPV risk-high (مثبت داشته اید؟
*
بله
خیر
آیا HIV مثبت هستید یا نقص ایمنی قابل توجه به دلیل پیوند عضو دارید؟
*
بله
خیر
آیا سیگار میکشید؟
بله
خیر
آیا واکسن HPV دریافت کردهاید؟
*
بله
خیر
اگر بله کامل یا ناقص
انتخاب کنید
کامل
ناقص
آیا تا به حال جراحی هیسترکتومی ) برداشتن رحم ( به دالیل خوش خیم انجام داده اید؟
*
بله
خیر
.آیا تاکنون کولونوسکوپی انجام دادهاید؟
*
بله
خیر
اگر بله: آخرین کولونوسکوپی در چه سنی و با چه نتیجهای بوده است؟ )طبیعی، پولیپ غیربدخیم کوچک، پولیپ پرخطر، سرطان)
انتخاب کنید
طبیعی
پولیپ غیربدخیم کوچک
پولیپ پرخطر
سرطان
آیا سابقه پولیپ آدنوماتوز پیشرفته، پولیپ های متعدد یا سرطان کولورکتال در خود دارید؟
*
بله
خیر
.آیا یکی از خویشاوندان درجه یک شما سرطان کولون یا رکتوم داشته است؟
*
بله
خیر
اگر بله سن تشخیص رو انتخاب کنید
انتخاب کنید
کمتر از 60
بیشتر از 60
آیا بیش از یک خویشاوند درجه یک یا دو مبتال به سرطان کولورکتال دارید؟
*
بله
خیر
آیا در خانواده شما سندرم ارثی مانندFAP ، ( HNPCCسندروم لینچ( یا سایر سندرمهای پلیپوز شناخته شده است؟
*
بله
خیر
آیا بیماری التهابی روده UC (یا کرون کولونیک( باالی ۸–۱۰ سال دارید؟
*
بله
خیر
آیا چاقی، عدم فعالیت بدنی، رژیم غذایی پرگوشت قرمز و کمفیبر دارید؟
*
بله
خیر
آیا سیگار میکشید یا مصرف طوالنیمدت الکل دارید؟
*
بله
خیر
اطلاعات تکمیلی - مرحله 1
آیا توضیحاتی افزون به سوالات پرسیده شده دارید؟
آیا بیمه تکمیل درمان دارید؟
*
بله
خیر
معرف
*
انتخاب کنید
کلینیک نیمه شعبان
سایر
مرحله قبل
مرحله بعد